Programa para módulo II

Ficha de Inscrição

Primeiramente agradecemos por sua opção em adquirir produtos e serviços do Grupo INTECROM, divisão Quimicrom.

Informações Pessoais

Nome:

Endereço Residencial:

No. Complemento:

Bairro: CEP:

Cidade: Estado:

Telefone Residencial:

Telefone Celular:

E-mail:

Informações Comerciais

Empresa:

Cargo:

Função:

Telefone Comercial:

Telefone Fax:

Já Participou de outros cursos da área de Cromatografia? SimNão

Em caso de afirmativo, cite-os.

Para autenticar seu formulário, digite sua posição de visita e seu IP conforme indicado abaixo.

Digite sua posição de visita =

Digite seu IP  = 

Importante:

Será emitida nota fiscal de serviços e boleto bancário em caso de confirmação

A Intecrom reserva se no direito de transferir a data do curso, se não houver um número mínimo de 10 (dez) participantes.

Nesse caso, os participantes inscritos serão comunicados com até uma semana antes do evento e serão transferidos para outra turma.